https://www.duodecimlehti.fi/duo18436
Kolmiportainen seulontamalli vähentää ylidiagnostiikkaa
Helsingin ja Tampereen alueella on käynnissä laaja, satunnaistettu eturauhassyövän seulontatutkimus, ProScreen (1,2). Alustavat tulokset osoittavat, että tutkimuksessa käytetyllä kolmiportaisella seulonnalla löydettävistä syövistä merkittävä määrä on aggressiivisia, hoitoa vaativia erilaistumisryhmän (grade group, GG) 2-5 tapauksia, ja vain viidesosa on hyväennusteisia syöpiä (GG 1), joita ei tarvitse hoitaa aktiivisesti (1). Tämä viittaa siihen, että käytetyllä lähestymistavalla voitaisiin saavuttaa selvästi parempi tasapaino seulonnan hyötyjen ja haittojen välillä kuin pelkkään prostataspesifisen antigeenin (PSA) testiin pohjautuvalla seulonnalla.
Aiemmassa, pelkkään PSA-testiin pohjautuvassa satunnaistetussa eturauhassyövän seulontatutkimuksessa (ERSPC) osoitettiin eturauhassyöpäkuolleisuuden 20 %:n suhteellinen väheneminen, absoluuttinen vaikutus oli 1-2 kuolemaa vähemmän tuhatta seulontaan kutsuttua miestä kohti (3). Kahdessa menetelmällisesti heikommassa satunnaistetussa tutkimuksessa kuolleisuuden vähenemistä ei havaittu (4). PSA-seulonnan haittana oli laaja ylidiagnostiikka: ERSPC-tutkimuksen seulontaryhmässä eturauhassyöpien määrä suureni 40 % eli löydettiin yksi ylimääräinen syöpä 32-35 miestä kohti (3). Tällöin hyötyjen ja haittojen tasapainoa on pidetty epäsuotuisana.
Magneettikuvaus (MK) on mullistanut eturauhassyövän diagnosoinnin, ja sen käyttöä seulonnassa selvitetään aktiivisesti (5). Suomalainen tutkimus tehdään pragmaattisesti eli normaaleja kliinisiä käytäntöjä noudattaen ja kattavalla väestöpohjaisella aineistolla, jotta seulonnan käyttöönoton vaikutuksia pystytään arvioimaan realistisesti (6).
ProScreen-tutkimuksen seulonta-algoritmi sisältää ensimmäisenä PSA-testin. Jos plasman PSA-pitoisuus on suurentunut (vähintään 3 µg/l), tehdään samasta verinäytteestä kallikreiinipaneelin (4K) määritys. Mikäli 4K-tulos on suurentunut (vähintään 7,5 %), tehdään eturauhasen MK. Jos MK:ssa havaitaan epäilyttävä löydös (PI-RADS-pistemäärä 3-5), otetaan kohdennetut kudosnäytteet.
Tutkimus käynnistyi vuonna 2017, ja sen ensimmäisessä vaiheessa satunnaistettiin Helsingin ja Tampereen miesväestö 50-63-vuotiaiden ikäryhmässä siten, että neljännes muodosti seulontahaaran ja loput vertailuhaaran. Seulontaan kutsuttiin 15 000 miestä, ja hieman yli puolet heistä osallistui. Seulonnassa todettiin 161 syöpää, joista 128 (80 %) oli aggressiivisia (GG 2-5) ja 32 (20 %) hyvin erilaistuneita (GG 1) (KUVA).
Kuva 1. ProScreen-tutkimuksen ensimmäisen seulontakierroksen tulokset. Magneettikuvauslöydöstä pidettiin epäilyttävänä, jos kliinisesti merkittävän syövän radiologista todennäköisyyttä kuvaava PI-RADS-pistemäärä oli 3–5 eli vähintään kohtalainen. PSA-tiheys (PSAD) arvioitiin PSA-pitoisuuden ja eturauhasen tilavuuden suhteena.
Tutkimuksen lähtökohtana oli minimoida ylidiagnostiikka. Kallikreiinipaneelin avulla seulontapositiivisten määrä väheni 30 % verrattuna pelkkään PSA-testiin. MK:n jälkeen biopsioihin ohjattiin 28 % miehistä, joiden PSA-pitoisuus oli suurentunut. Hieman yli puolella miehistä, joilta otettiin biopsia, todettiin syöpä. Vertailuryhmän miehillä todettiin 355 eturauhassyöpää keskimäärin 3,2 vuoden seurannassa. Vertailuhaaraan nähden seulontaryhmässä todettiin yksi hyvin erilaistunut syöpä enemmän 900 miestä kohti (riskiero 0,11 %) ja yksi aggressiivinen syöpä 200 miestä kohti (riskiero 0,51 %). Tämä on huomattava muutos ERSPC-tutkimukseen, jossa 80 % ensimmäisellä seulontakierroksella todetuista syövistä oli pienen riskin tapauksia (7).
Tulokset ovat alustavia ja kuvaavat vain yhden seulontakierroksen löydöksiä. Tutkimuksen päätavoite on arvioida seulonnan kuolleisuusvaikutusta kymmenen ja viidentoista vuoden seurannassa. Sitä ennen arvioidaan toistetun seulonnan vaikutuksia ja seulontamenetelmän herkkyyttä välisyöpien ilmaantuvuuden avulla. Tutkimusväestöä ollaan laajentamassa myös Helsingin ja Tampereen lähikuntiin.
Ruotsissa on käynnissä kaksi laajaa seulontatutkimusta. Vain Göteborgin G2-tutkimus muistuttaa ProScreen-tutkimusta eli siihen kuuluu seulomaton vertailuryhmä (8). Siellä kuitenkin kaikki PSA-positiiviset miehet ohjataan suoraan MK:een ja tutkimusväestö on pienempi. Stockholm3-MRI-tutkimuksen asetelma koskee lähinnä diagnostista testiä, sillä siinä satunnaistetaan seulontapositiiviset miehet joko MK:een tai suoraan biopsiaan (9). Kummassakaan tutkimuksessa ei ole tavoitteena kuolleisuuden arvioiminen.
Euroopan komissio on antanut ehdollisen suosituksen eturauhassyövän seulonnasta, mikäli sen vaikuttavuudesta on näyttöä, se on terveyspoliittinen prioriteetti ja tarvittavat resurssit ovat saatavilla (10). Tätä on tulkittu hyvin monella tavalla. MK:een perustuvan seulonnan hyödyistä ei ole näyttöä, sillä tuloksia on vasta syöpien löytymisestä, ei kuolleisuusvaikutuksesta tai etäpesäkkeisen syövän vähenemisestä. Myös elämänlaatuvaikutuksista ja kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan lisänäyttöä. Näiden tietojen tuottaminen on ProScreen-tutkimuksen tavoite.
EU-rahoitteisessa PRAISE-U-hankkeessa arvioidaan seulonnan tarjoamista pilottihankkeina neljässä maassa ilman vertailuasetelmaa (11). Ruotsissa on käynnistetty alueellisia seulontakokeiluja (12). Näiden lähtökohta on vähentää organisoimattoman seulonnan tuottamia haittoja korvaamalla ne protokollaan pohjautuvalla seulonnalla. Ne eivät kuitenkaan tuota tietoa seulonnan vaikuttavuudesta.
Suomessakin on eduskuntaa myöten tehty aloitteita eturauhassyövän seulonnan käynnistämiseksi. Erittäin paljon terveydenhuollon resursseja sitovan toiminnan käynnistäminen vain sillä perusteella, että siitä toivotaan olevan hyötyjä ilman tieteellistä näyttöä, ei nykytilanteessa vaikuta mielekkäältä.
Kiitämme kaikkia ProScreen-tutkijaryhmän jäseniä sekä tutkimusta rahoittaneita Suomen Syöpäsäätiötä, Suomen Akatemiaa, Jane ja Aatos Erkon säätiötä, Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätiötä sekä Pirhan ja HUS:n VTR-rahoitusta.ANSSI AUVINEN, LT, professori
Tampereen yliopisto, yhteiskuntatieteiden tiedekunta, terveystieteiden yksikkö
TUOMAS MIRTTI, LT, tutkimusprofessori
Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta
HUS Diagnostiikkakeskus, patologia
ANTTI RANNIKKO, LT, professori
Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta
HUS Vatsakeskus, urologia
